心衰患者为什么要服用利尿药物？

心衰是心肾阳虚不能化水，以致水泛肌肤和心腔，而加重心臟负担，必须通过利尿去水来感轻心臟负担。

为什么心衰的患者需要利尿？

一降低血管内血容量

心衰的本质是心脏作为一台“水泵”，最大输出功率下降了。如果血管里的“水”过多，心脏就忙不过来，人就会感觉到缺氧、呼吸困难，就会通过神经系统和化学物质调节，督促心脏更卖力地工作，心脏越发得不到休息，这样形成一个恶性循环。

利尿剂的主要作用是促进肾脏排出更多的水分，一定程度上降低血管内的血容量，这样心脏的负担就会减轻。

二降低血压

血管内血容量减少，充盈压力也会下降，不管是舒张压还是收缩压也都会随之下降，这样心脏工作的时候，遇到的阻力就会明显减小，效率升高，也有利于减轻心脏负担。

三消除水肿

由于心衰的病人心脏排血能力下降，血液在静脉系统瘀滞，血液中的水分就很容易渗透到组织间隙，造成水肿。

左心衰竭的病人，血液瘀滞在肺部，肺部淤血水肿，会引起氧气交换障碍，导致缺氧，呼吸困难。右心衰竭的病人，血液瘀滞在全身其它器官，导致消化不良，下肢肿胀，面部浮肿等等。

需要注意的是，利尿剂使用也有很多副作用，需要提高警惕。

最常见的是大量使用利尿剂，容易引起电解质紊乱，尤其是导致低钾血症、高钾血症等等。利尿对于尿酸代谢，血糖的代谢也会有一定影响，一定要在医生的指导下，合理使用，才能发挥最好的效果。

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很多心衰的病人都在吃利尿剂，比如呋塞米，或者螺内酯，也有一些吃氢氯噻嗪。心衰的病人常常有高血压，利尿剂也可以作为一种降压药使用，比如上述说的几种，还有一些复方制剂，比如安博诺（厄贝沙坦氢氯噻嗪片）。

心衰的患者，不总是需要吃利尿剂的。要分情况，如果一个心衰的患者，医生认为有液体过负荷，也就是身体血管里面的水太多了，导致了肺水肿，肢体水肿，那就有指征使用利尿剂，增多尿量，把水分排出来，减少体内水分，这样能减少心脏做功。从而缓解心衰症状。但是如果一个心衰患者没有明显的肺水肿、肢体水肿症状，没有明显的液体过负荷，那是不必要常规使用利尿剂的。除非患者合并有高血压，那就可以用利尿剂来降低血压。

用利尿剂治疗要注意的是这些药物容易引起水电解质失衡，尤其是导致低钾血症、高钾血症等等，要注意及时复查，酌情调整治疗。

最后谈一谈螺内酯（安体舒通）这个药，这也是一个利尿剂，但是一个弱效的利尿剂。目前用螺内酯来治疗心衰，除了有利尿效果外，更重要的是这个药能减轻心脏重构，能降低心脏病的死亡率，目前认为如果冠心病、心衰患者如果没有禁忌症，螺内酯是可以长期使用的，目的就是为了减低死亡率。除了螺内酯，还有倍他乐克、AECI/ARB类降压药，都可以降低心脏死亡率。

心衰其实是容量负荷过重，也就是水盐过多，利尿药物就是用来解决这个问题的！

对有体液潴留的患者，利尿药可以改善患者的症状、心功能和运动耐量，减少心衰患者的再住院率，更可以通过降低心室充盈压和室壁张力，间接延缓心室重构的进展。

心衰患者在临床上如何应用利尿剂？

我们首先需要明确一点：所有有体液潴留证据和大多数有体液潴留史的心衰患者均应使用利尿药。

1，在对心衰的治疗方案当中，利尿药比其他药物可以更快的改善症状，常在数小时或数天内减轻肺或周围水肿，而诸如地高辛、β受体阻滞药可能需要数周或数月方可见效。

2，利尿药是唯一可以控制心衰患者体液潴留的药物，即使地高辛和低剂量的ACEI能增加尿钠的排泄，但极少有心衰和体液潴留史的患者能在不使用利尿剂的情况下保持钠平衡。

3，利尿药能激活心衰症状轻微患者的RAAS，不可以单独用于治疗C期心衰患者，单独使用利尿药并不能保持心衰患者的长期临床稳定。如果能够耐受，利尿药应该与其他药物联合使用。

4，合理使用利尿药是其他药物能否成功使用的关键因素之一。利尿药用量不足可导致体液潴留，从而降低对ACEI/ARB的反应，并且增加β受体阻滞药的风险；相反过度利尿引起容量不足和低钠血症时，联合ACEI/ARB治疗可能会增加出现低血压和肾功能障碍的风险。

5，当应用保钾利尿药，包括醛固酮拮抗药，联合ACEI/ARB时，可能会发生严重的高钾血症；应避免应用非醛固酮拮抗药的保钾利尿药；联合应用醛固酮拮抗药和ACEI/ARB时，必须严格监督血电解质。

6，利尿药使用应该从小剂量开始，逐渐增加剂量或给药频率（2次/日）直到体重减轻。在这个过程中，患者必须要限制盐分摄入（3-4g/d），一旦体液潴留得到解决（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）应以最低有效剂量维持“干体重”以防止容量负荷过重反复，但需要根据病情及时调整剂量。

治疗过程中利尿药的不良反应！

1，电解质紊乱：低钾、低镁易诱发严重的心律失常，尤其在应用洋地黄时。

2，神经内分泌激活：利尿药的使用可激活神经内分泌系统，尤其是RAAS，一般与利尿剂用量过多有关，联合使用神经内分泌拮抗药可以避免。

3，低血压、氮质血症：过度利尿可使血压下降、损害肾功能，但低血压、氮质血症可能是心衰恶化的结果。

4，利尿药抵抗：心衰患者出现利尿药抵抗的主要原因包括心衰加重、肾小球滤过率降低；有效血容量减少，在肾小球滤过率降低的同事也会刺激近端肾小管加强钠的重吸收。